助人者的禮物:做心理治療,什麼時候會運用到地位(一)?
September 18, 2023

作者:王家齊

有學員在《治療師的即興課(進階):看懂個案語言背後的真相》,問了一個很好的問題:


「現在,我知道人際地位(Status)無所不在,也學會觀察高/低地位的身體線索了...」

「但是,作為一個心理師,知道了這些『地位』的變化,要怎麼用在治療當中呢?」


這個問題,可以從「治療學派」與「治療階段」兩個部分來回答。

一、關係動力的高低地位

「...也許可以大膽地說:地位,是一個對移情、反移情相當敏感的工具。」

Jay Haley 在《The Art of Psychoanalysis》這篇文章中提到:精神分析的許多 Setting ,包括:收費、躺椅、沉默的運用等等,都讓分析師保持在「高地位」。舉例來說:


來訪者自願來找你,而分析師收了費用,這已經形成了「一高一低」的局:你收了錢,你就有責任。有些分析師會這樣處理金錢議題「我收錢,是因為我也要生活。」這也許有點避重就輕,避開了「高地位」需要承擔的金錢、責任之重。


其實,Jay Haley 這個人著名的,是策略取向的工作。這樣的他,為何會跑來寫一篇《精神分析的藝術》呢?這篇文章,其實是一位在英國 Potters College 的無名研究生,花了數年到美國研究精神分析(同時當個案,也當治療師),進而完成的三大卷作品。


不過,Potters College 的研究多半沒有出版,也僅提供少數臨床工作者參閱。 Jay Haley 曾經短暫拿到這份手稿(多像是驚悚推理小說的開頭),於是提供了研究結果的摘要。這篇文章,摘要了動力、分析治療中的人際地位(Status)變化:

1. 治療剛開始,個案是來求助的。

這時候,個案通常會透過討好、理想化「抬高」治療師的地位。

但,個案的最終目的,仍是壓低治療師(理想化破滅)。這個階段被稱為治療的「蜜月期」。個案會把治療師當成大師、拯救者或是未曾謀面的好父母,彷彿來到這裡就好了一半,直到...


2. 當個案發現自己總是處於低地位,他改變了戰術。


個案開始變得嚴厲,批評、攻擊治療沒用,或是威脅要結束治療,覺得治療師本身問題很大...


在這個階段,個案嘗試壓低治療師的地位,來反轉「我低你高」的困境。文章作者認為,分析中的許多 Setting ,會讓治療師處於非人的高地位。因此,個案嘗試攻擊治療師,有時候是為了得到治療師「像個人」的反應。


3. 當治療(師)並未被個案的攻擊所摧毀,個案感到挫折,把控制權再次交回給治療師(至少檯面上)


就地位的觀點,這其實是一種「以退為進」的姿態:透過再次讚美、依賴治療師(抬高「治療」),並強調自己的無力、無助,如果沒有治療師的引導就會無所適從(壓低「自己」)


個案如同治療的蜜月期,無意識地把一個人抬高,是為了等待他摔下來。於是這會形成另類的權力鬥爭(Power Struggle)。個案嘗試「以退為進」把球丟回給治療師,有經驗的治療師會選擇不接球,再把球丟回來。


4. 於是憤怒的個案,會再次從低地位(壓低自己)跳到高地位(壓低治療師)。只是,就像寶可夢會進化一般...


經過了這麼長一段時間的治療,個案學會了治療師的語言、心理治療的思考方式,他變得更強了。個案往往會用更厲害的方式,甚至「以其人之道還治其人之身」。用治療師的語言,來定義雙方的關係。


透過拿到主導權(抬高自己)的方式,讓治療師處於下風。


5. 透過不斷搞懂、認識個案的關係模式,治療師將個案投射、展現出來的地位策略,一次又一次地化解。


有一天,當個案嘗試壓低治療師,卻又再一次被化解,而個案並未因此感到不爽。治療關係中的「權力」議題,就被消化了。


6. 我對這篇文章的看法


我欣賞這篇文章,精簡且坦白地說明了,治療室中常見的權力關係。不過,就像我在《治療師的即興課》中強調的,「地位無所不在」。權力議題不會只在治療室內,也會發生在治療室外的現實世界。


治療室內的「不再受這段關係由誰控制」所困擾,也許只是一個開始。是幼年經驗的重現與整理。就像文章中提到一個有趣的想法:古典精神分析維持空白螢幕,其實是為了保留個案可以跟治療師「鬥」地位的空間。


他們認為,如果不夠空白,加入了治療師的個人魅力或說話風格(比如:重覆對方的最後幾個字),對個案來說,反而是不公平的地位遊戲...


因為治療師做太多了,做太多破壞了個案跟你鬧,跟你鬥的可能性。縮減了他們可以施展的策略。



不過,就像精神分析/動力取向發展到當代,也開始從「空白螢幕」的思維,走到 1.5 人甚至是 2 人心理學的角度(別忘了,這篇文章寫於 1969 年)。我覺得與其照本宣科,或是跟快 40 年前(天啊)的骨灰級文章吵架,不如用「地位」的觀點,看懂一個重點:


心理治療中的地位轉變,大方向有兩個:透過抬高你來壓低你的地位(討好、理想化),或是透過壓低你來測試你是否能維持在高地位。後者,也就是動力學派時常思考的:這個替代性父母(治療)會不會被個案的攻擊所破壞掉?


這裡,也許可以大膽地說:地位,是一個對移情、反移情相當敏感的工具


治療師從自己如何被抬高理想化,以及如何被壓低測試,就可以感覺到移情與投射認同的歷程。而且個案會被治療訓練得越來越厲害,用更多心理治療的語言,來攻擊你、或是來定義關係,逼得你啞口無言、腦袋空白,或是想要逃跑行動化。


就像哈利波特的梗圖「你竟敢用我的魔法來對付我?波特。」



反過來說,治療師也可以從地位的變化,來感覺反移情。比如說,什麼時候感覺被個案壓低?被批評得一無是處?或是一開始就把你過度理想化,說來見你我就快好了,其實是準備等著你跌倒…

二、創傷治療的高低地位

It is believed that 50% of Americans have this condition by the time they reach the age of 50 and yet only 500,000 of these people seek medical help for the problem. Of these, between 10 and 20% require surgery.

創傷發作的時候,會變成兒童狀態,或是戰逃反應的轉換,其實都會讓個案變成一個無助溺水恐慌的小孩。

我的同事,陳弘儒心理師在《諮商室裡的療癒魔法》中說過:處理創傷的時候,治療師不要太空白螢幕,要現身。因為空白會帶來龐大的焦慮,而受創傷所苦的個案,已經承受了龐大的焦慮(與背後的恐懼)。


我自己,也很同意這個看法。很多時候,治療師會覺得處理創傷要溫柔。但我不只一次在工作中發現,當個案受情緒記憶影響,出現創傷反應時......你必須清楚且大聲地給指令。


因為,這時候溫柔地說話,對方根本聽不到。特別是在帶情緒激動的個案做 Grounding 時,治療師需要調整音量,讓個案在一片恐懼中還能聽見你,但又不可以是太過攻擊性的語調,否則會讓個案感到被二次威脅。


這還蠻需要練習的。從地位的觀點,治療師在個案的創傷情緒來襲時,其實是要維持在高地位>甚至是所謂的 "Nature High" ,也就是自然、放鬆但又有氣勢的高地位。


目的,當然不是為了在地位遊戲中,贏過個案。而是,治療師如果驚慌失措,或是過於想要幫忙,跑到了低地位(壓低自己、或用小心呵護的姿態過度抬高對方),就會跟著個案一起被創傷、恐懼與無力給吞噬了。


有時候,無力反而會是最強悍的高地位(這題目,會再寫一篇文章討論)。

三、系統取向看高低地位

「系統取向,或許是對地位、權力最敏感的治療學派。」

畢竟在結構派家族治療中,就有「位階」這個概念。甚至,結構派也建議治療師跟家族接觸時,採取「又捧又踢(stroke and a kick)」的技巧。這說法,正好生動地描述了「地位蹺蹺板」的歷程。


近幾年做媽寶男父母親職的演講時,我也會推廣一個概念:溝通有兩種,增溫與說服。增溫求的是「感情」,說服求的是「決定」。所以增溫時可以貼心、撒嬌,但說服時要堅定、穩定。兩者的來回,就是又捧又踢,也是地位遊戲。

只談概念,或許有點抽象。讓我們來看故事:

故事一:拳擊男孩

伴侶治療師 Daniel Wiener ,在《Rehearsals for Growth: Theater Improvisation for Psychotherapists》提過一個在心理治療中運用「地位遊戲」的例子:治療師見了一組家庭,但開局就不太順利。家中有些成員不太想來,他們早到了治療師卻遲到...


更糟的是,這是教學會談。還有一群學生等著看。


治療師看了看每一個家人,決定先跟他們最大的兒子連結。因為這個兒子,是家中的守護者。他問這男孩是否運動?並開始聊起了男孩的興趣:拳擊


事情看似很順利,男孩告訴治療師,他想要成為職業拳擊手。而他們聊起了男孩會打什麼量級......這時候,分歧發生了。男孩認為自己 195 磅,可以打「輕重量級」。但治療師知道,事實上你得是175磅,才能打這個級別。


治療師不想失去跟這個男孩的連結,但也不能為了被喜歡就沒原則。因為沒原則的治療師,就算被喜歡,也不會被尊重。如此一來,治療師將在這個家庭,以及眾多的學生面前,失去治療性的高地位。


因此,治療師通過「提問」,間接地暗示男孩可能搞錯了級別「你覺得你可以減到175磅左右,打這個級別嗎?」


男孩回答他:178磅(治療師 O.S. :那3磅就算了)


故事二:公牛與可愛女士


另外一個我挺喜歡的例子,出自一開始提到,Jay Hayey 寫的《The Art of Psychoanalysis》。

有兩個治療師,一個綽號是公牛(Bull)的精神科醫師。另一個則被大家稱為「小屋裡的可愛女士」。面對焦慮、強迫,說起話來滔滔不絕沒在聽的病人。「公牛」會突然拿出一把刀,吸引病人的注意力(十足的黑社會啊)。


這,是一種權威,甚至出怪招的高地位。事實上,也沒有治療師可以模仿他(其他治療師得仰賴醫院、藥物或其他病房工作人員,試圖達到那把刀的效果)。


「小屋裡的可愛女士」,則剛好相反。她不像「公牛」那樣粗暴。當某個病人堅持他是上帝,「公牛」會直接壓低病人的地位,要求病人服從。「可愛女士」則會微笑地說「好吧,如果你想要當上帝,那我讓你。


究竟,誰可以決定這個病人「能夠」當上帝呢?

也許,當你想通了答案,你就搞懂了地位遊戲。

Credit: 本圖片由John Hain在Pixabay上發布

延伸閱讀

「教育的真正目的之一,是使人處於不斷詢問的狀態。」——曼德爾.克萊頓主教Bishop Mandell Creighton